ECN 2009 - Dossier 5

[Vagal]

Je vous le scanne des que je suis chez moi...

Mais un truc : tout le monde a mis spondylodiscite tuberculeuse...

Moi ca me gene un peu, j'ai juste mis spondylodiscite infectieuse (en "faisant comprendre" dans mes justifications et mes traitements que j'avais pas oublié le BK).
En effet :
- au final on a quand meme peu d'arguments pour un BK, à savoir l'origine africaine (le bon vieux racisme des ECN) et la fièvre vespérale (qui peut aussi etre présente dans la spondylodiscite non BK)
- le mal de pott donne surtout des abces froids
- on a pas vraiment d'arguments "choc" pour ou contre l'un ou l'autre...

Y en a d'autres que ca a gêné de balancer "tuberculose" sur ces seuls éléments?

[Kezaar]

Pour moi l'origine tuberculeuse ne faisait pas de doute : la localisation est typique (charnière dorso-lombaire), c'est chronique, patiente africaine (dans 90% des cas c'est le BK), signes associés (sueurs, fièvre vespérale). Enfin si tu as traité la tuberculose c'est le principal, je pense que c'est la question 7 qui rapportera beaucoup de points.

[mallory]

Moi j'ai traité les deux en parallèle en séparant la page en 2 (spondylo à germe classique et mal de pott). Je trouve non rigoureux sur le plan médical de considérer qu'une patiente a la tuberculose parce qu'elle vient de Côte d'Ivoire. Un argument épidémiologique n'a jamais fait un diagnostic étiologique.
Quand à l'asthénie et aux sueurs, le tableau est superposable avec une endocardite oslérienne compliqué d'une spondylodiscite. J'ai relu l'énoncé, il n'y avait rien de pathognomonique d'une tutu. Pas de radio de thorax, pas d'élément paraclinique...
Se jetter sur le mal de Pott sans regarder le reste, je trouve ça super limite médicalement parlant...

[Franklin]

voila les sujets scannés .

[Kezaar]

Moi j'ai traité les deux en parallèle en séparant la page en 2 (spondylo à germe classique et mal de pott). Je trouve non rigoureux sur le plan médical de considérer qu'une patiente a la tuberculose parce qu'elle vient de Côte d'Ivoire. Un argument épidémiologique n'a jamais fait un diagnostic étiologique.
Quand à l'asthénie et aux sueurs, le tableau est superposable avec une endocardite oslérienne compliqué d'une spondylodiscite. J'ai relu l'énoncé, il n'y avait rien de pathognomonique d'une tutu. Pas de radio de thorax, pas d'élément paraclinique...
Se jetter sur le mal de Pott sans regarder le reste, je trouve ça super limite médicalement parlant...

Oui, dans l'absolu tu as tout à fait raison mais le dossier orientait quand même pas mal sur la tuberculose et ne demandait qu'un seul diagnostic, un seul examen pour le confirmer, et la partie traitement n'arrivant qu'à la fin du dossier. Après peut-être que c'est côté de s'occuper des autres causes de spondylodiscite infectieuse, les grilles de correction sont assez arbitraires.

[rangifer]

C'est assez étonnant que vous hésitiez avec spondylodiscite à pyogènes et tuberculeuse.
C'est comme le sujet de l'an dernier avec le Crohn et ceux qui mettaient dépression ou maladie coeliaque.
Par fréquence une spondylodiscite qui évolue depuis 2 mois peu bruyante avec le temps de perdre du poids...C'est la tuberculose. Un pyogène c'est bruyant et en 2 mois on est souvent mort si il ne s'est rien passé.
L'imagerie est très évocatrice avec l'abcés antérieur qui fuse le long du psoas en avant.

[Vagal]

C'est assez étonnant que vous hésitiez avec spondylodiscite à pyogènes et tuberculeuse.
C'est comme le sujet de l'an dernier avec le Crohn et ceux qui mettaient dépression ou maladie coeliaque.
Par fréquence une spondylodiscite qui évolue depuis 2 mois peu bruyante avec le temps de perdre du poids...C'est la tuberculose. Un pyogène c'est bruyant et en 2 mois on est souvent mort si il ne s'est rien passé.
L'imagerie est très évocatrice avec l'abcés antérieur qui fuse le long du psoas en avant.

Mouais... je suis passé en rhumato, on a eu une patiente qui avait une spondylodiscite (je sais plus le germe, mais pas un BK), et le diagnostic avait été fait au bout de 6-8 semaines, notre chef nous avait dit que c'est pas extraordinaire que le diagnostic traine autant.

[rangifer]

Tout le monde pourra citer une expérience trainante mais selon le germe c'est évident que cela traine. Un strepto ou staph ça va très vite. Une brucellose, un BK c'est long. Rien n'est carré et c'est enfoncer des portes ouvertes de dire ça.
Cependant, on ne vous demande pas de tout évoquer et si et si car c'est impossible...
Il n'y a pas de piège dans ce cas.

[nono16]

je n'ai parler que de mal de pott sans écrire spondylodiscite tuberculeuse, à mon avis beaucoup de points vont s'envoler...:mad:

[rangifer]

Probablement non. Les synonymes sont généralement dans la grille.
Pas de panique (même en lisant le terme "généralement")

[Galou21]

De mon côté je suis aussi partie sur la spondylodiscite tuberculose.

Par contre depuis la fin de cette épreuve, j'ai envie de me taper la tête contre le mur. Ne pas avoir arrêter les ains alors que je l'avais écrit en gros sur mon brouillon (sûrement pas assez gros fianelement...) ça risque de faire un bon zéro à une question qui vaudra bien un tiers des points du dossier....

[foufou55]

putin j'ai oubliééééééééééééééééééééééà ©Ã©Ã©Ã©Ã©Ã©Ã© et merde
mais qq a dit pas de zero cette année d'aprés qq du cnci j'espér

il fallait arréter la kiné non ?
et l'examen c'est la biopsie disco vertebral ?

[Chips]

J'ai arrêté la kiné, a cause du risque fracturaire. Sinon, j'suis d'accord pour l'examen, c'est l'analyse de la piece de biopsie.

[Ayane]

deux questions peut-etre un peu connes mais quand on compose "pour de vrai" on se met à douter de tout : :o
concernant la question 1, vous avez mis compression médullaire lente ou irritation pyramidale ? j'ai peur de m'etre précipitée en mettant CML...
et dans le traitement j'ai oublié de parler d'un ttt chirurgical (à discuter dans un deuxième temps plutot qu'en urgence, nan ?), ca risque de faire mal ! :D
merci de vos réponses et c'est finiiiiiiiiiiiiiiii !! :)

[marc]

deux questions peut-etre un peu connes mais quand on compose "pour de vrai" on se met à douter de tout : :o
concernant la question 1, vous avez mis compression médullaire lente ou irritation pyramidale ? j'ai peur de m'etre précipitée en mettant CML...
et dans le traitement j'ai oublié de parler d'un ttt chirurgical (à discuter dans un deuxième temps plutot qu'en urgence, nan ?), ca risque de faire mal ! :D
merci de vos réponses et c'est finiiiiiiiiiiiiiiii !! :)

Le mot clef c'est compression médullaire et pas irritation pyramidale même si c'est pas un tableau bruyant il était complet quand même (syndromes L et SL et R)

Pour le ttt chir de la SD Tuberculeuse, peu indications de nos jours (CM brutale, résistance au ttt) donc pas de PMZà mon avis dessus...

[foufou55]

compression meduallire dorsale !! non ? vu que le pyramidal etait atteint

[Fashion]

Bonjour,

J'ai quasi fait une attaque de panique devant ce dossier, et je n'ai rien trouvé de mieux que de marquer "atteinte vertébrale tuberculeuse", donc d'un coup là, je me dis que c'est pas vraiment un mot clé et ça me donne quelque angoisse...

Qu'en pensez vous?
Merci !

[Galou21]

putin j'ai oubliééééééééééééééééééééééà ©Ã©Ã©Ã©Ã©Ã©Ã© et merde
mais qq a dit pas de zero cette année d'aprés qq du cnci j'espér

il fallait arréter la kiné non ?
et l'examen c'est la biopsie disco vertebral ?

Désolée de t'avoir stressé avec ça!! :o Moi aussi j'espère qu'il n'y aura pas de zéro à cette question, parce que ça fera mal sinon....

J'ai aussi arrêté la kiné et fait la biopsie disco vertébrale...

[orelle]

désolée les amis , mais l'examen clé dans les spondylodiscites tuberculeuses , c est la ponction d 'abces paravertebral ( qui etait enorme sur l irm ) , sous controle TDM , ( revue du prat ++++ ( avec recherche bacterio ET anapath duu granulome epthelioide + necrose caseeuse)
et en ce qui concerne les spondylodiscites infectieuses en general , ce sont les hémocultures +++ et lorsqu elles sont non contributives , on fait ponction biopsie disco vertebrales ..

[axmohebi]

Qu'est ce que tu racontes mon ami?? De quelle "revue du praticien" tu parles? si tu veux dire ceci (15 mai 2007):

http://www.chu-tours.fr/site_public/chu/articles_chru/rv_praticien150507spondylodiscitesinfectieuses.pdf

dedans c'est indiqué explicitement:

"Les principales manifestations cliniques, non specifiques, sont la
douleur rachidienne d'horaire inflammatoire et la raideur
rachidienne, associées mconstamment a de la fièvre Le diagnostic
est fait le plus précocement par l'IRM, dont l'aspect evocateur doit
conduire a la réalisation d'hémocultures et, si celles-ci sont
négatives, à une ponction-biopsie discovertebrale."

Même logiquement entre nous: depuis quand on diagnostique une spondylodiscite en faisant une biopsie de la partie molle?!

[Kezaar]

Ben on te demande l'examen qui a le plus de chance de retrouver du BK, c'est la ponction biopsie vertébrale. Les hémoc seront sûrement stériles. La ponction de l'abcès serait probablement très contributive aussi, j'y ai pas vraiment pensé.

[Loulou 86]

C'est clair que le prelevement de l'abces sera le plus rentable. Les hemocultures seront positives si justement tu les preleves une heure apres le prelevement de la collection s'il y a septicemie, et encore ca c'est vrai pour la plupart des germes autres que le BK.
Enfin faut pas trop se prendre la tete la dessus non plus...
En novembre, on sera tous internes ou "volontaires" pour repasser les ECN.
Sur ce, bon courage a toutes et a tous!

[yasMINA2005]

bonjour à tous...juste une petite question.....suis la seule à avoir parlé de compression médullaire lente dans ce dossier?..même en absence de déficit sensitivomoteur...l'existence du pyramidal....et cette douleur en hemiceinture m' a fait évoquer cette hypothèse dès la première question...que j'ai tranché avec les images:rolleyes:

[carabine51]

bonjour à tous...juste une petite question.....suis la seule à avoir parlé de compression médullaire lente dans ce dossier?..même en absence de déficit sensitivomoteur...l'existence du pyramidal....et cette douleur en hemiceinture m' a fait évoquer cette hypothèse dès la première question...que j'ai tranché avec les images:rolleyes:

nan tu n'es pas la seule!

[Kezaar]

Au niveau clinique c'est clairement une compression médullaire, tu as tout à fait raison (syndrome lésionnel + syndrome sous-lésionnel + syndrome rachidien je vois pas comment évoquer autre chose).

[mallory]

Entièrement d'accord.
Après j'ai regardé un peu, si une CM sur un mal de Pott était une indication chirurgicale ou pas. Il semblerait que... ça dépende. Et qu'ils vont attendre "avis neurochirurgical" quelque part.

[yasMINA2005]

oui j'ai moi ausi vu que le traitement antituberculeux était superefficace dans le cas d'un mal de pott et qu'on n'avait pas tout le temps recours à la chir...mais pour l'ecn et devant l'abces associé je pense qu'on doit rester simple et que la neurochir doit etre evoqué dans les therapeutiques parce que sinon c'est vraiment au cas par cas ...c clair que neurochir comptera :)

[Domino]

Alors pour moi ce cas aura été bizarre... En fait, je comptais le faire en 2e, donc je le lis et je comprends rien ! Je passe au 3e cas (la CN je crois), puis retourne sur ce cas et procède + par éliminations (KC sein métas, KC pulm métas, lymphome)... J'en arrive donc à la SD Tuberculeuse (finalement je trouvais que ça collait bien ).
-Q1 : CMNT, syndrome rachidien... Par contre j'ai mis que la lésion semblait plus médullaire antérieure. Le syndrome radiculaire droit et le pyramidal plutôt gauche j'ai pas trop su dire pkoi (et je pense qu'on s'en fout).
-J'ai fait une boulette sur l'IRM : femme ménopausée (j'ai dit pas de CI si grossesse : zéro ??? :mad:)
-l'examen : ponction DV blabla (ponction d'abcès, j'ai jamais entendu parlé mais c'est vraiment pas con).
-Arrêt kiné initialement (car augmentation de CMNT) après chir et AB...
-Autre boulette : je tartine + d'une page de ttt MAIS je marque la neuro chir que vers la fin de la question ttt ... autre zéro ???
J'ai perdu certainement des points pour rien !!! :mad:

[orelle]

Qu'est ce que tu racontes mon ami?? De quelle "revue du praticien" tu parles? si tu veux dire ceci (15 mai 2007):

http://www.chu-tours.fr/site_public/chu/articles_chru/rv_praticien150507spondylodiscitesinfectieuses.pdf

dedans c'est indiqué explicitement:

"Les principales manifestations cliniques, non specifiques, sont la
douleur rachidienne d'horaire inflammatoire et la raideur
rachidienne, associées mconstamment a de la fièvre Le diagnostic
est fait le plus précocement par l'IRM, dont l'aspect evocateur doit
conduire a la réalisation d'hémocultures et, si celles-ci sont
négatives, à une ponction-biopsie discovertebrale."

Même logiquement entre nous: depuis quand on diagnostique une spondylodiscite en faisant une biopsie de la partie molle?!

MAIS enfin , je le connais par coeur , cet article , et tu veux en parler avec moi ?

lis l'encadré , a la 6eme page , sur la tuberculose , qui a une prise en charge differente des spondylodiscites infectieuses communes .
l examen a faire en premiere intentio est la ponction dabces paravertebral !
apres tu fais ce que tu veux !

[Victor Pochtron]

c'est vrai, j'ai l'article à la maison, et sur le site de la revue du prat si vous avez les articles en libre service (enfin nous c'est grace à un partenariat avec la fac).

Ce qui est super marrant c'est qu'il y a effectivement un article "spondylodiscite" et ils disent "ponction d'abcès".
Cet article d'ailleurs rassemblait beaucoup de données présentes dans ce cas clinique. celui d'orelle.

Le souci c'est qu'il y a un autre article de la rdp qui parle d'infections osseuses, sur l'item en général, et regroupe les arthrites septiques et les spondylos, et que ce dernier ne parle que de PBV. C'est celui cité par axmohebi

Et j'ai bossé le second article...

[noradre2009]

Ponction d'abcès ou biopsie osseuse en regard ?

[axmohebi]

MAIS enfin , je le connais par coeur , cet article , et tu veux en parler avec moi ?

lis l'encadré , a la 6eme page , sur la tuberculose , qui a une prise en charge differente des spondylodiscites infectieuses communes .
l examen a faire en premiere intentio est la ponction dabces paravertebral !
apres tu fais ce que tu veux !

Tu as raison! :( au temps pour moi (si, si, ça s'écrit comme ça! :cool:) )
Effectivement si abcès para-vertebral présent: prélèvement du abcès en 1ère intention! :(

Est-ce que qqn pourrait avoir un avis fiable par un prof/PH?

[Patouche]

Quelques nouvelles du front d'un correcteur du dossier

mal de pott bien sur

examen diagnostic ponction biopsie discovertebrale

la chirurgie n'était pas cotée mais beaucoup de monde l'a mise

très bonnes notes sur ce dossier pour une grande majorité

voilà.

[Galou21]

Merci pour les infos!

Est-ce que tu sais s'il y a eu des zéros aux questions ? genre oublier d'arrêter les ains... :h:

[nono16]

de mon côté je suis de plus en plus inquiet pour ce dossier car je n'ai jamais écrit spondylodiscite tuberculeuse.
J'ai toujours parler de tuberculose extra-pulmonaire et surtout de mal de pott.

en espérant que ce synonyme soit un mot-clé, sinon:h:

[carabine51]

Quelques nouvelles du front d'un correcteur du dossier

mal de pott bien sur

examen diagnostic ponction biopsie discovertebrale

la chirurgie n'était pas cotée mais beaucoup de monde l'a mise

très bonnes notes sur ce dossier pour une grande majorité

voilà.

spondylodiscite tuberculeuse c'est coté rassure moi?
car on nous bassine à plus utiliser les noms propres.....

[calimerette]

Quelques nouvelles du front d'un correcteur du dossier

mal de pott bien sur

examen diagnostic ponction biopsie discovertebrale

la chirurgie n'était pas cotée mais beaucoup de monde l'a mise

très bonnes notes sur ce dossier pour une grande majorité

voilà.

idem pour les infos de mon coté venant d'un ph qui l'a corrigé et qui m'a dit : dossier bien réussi avec entre 75 et 85 pour la plupart des dossiers corrigés, 50 mots clés ou presque, spondylodiscite tuberculeuse et mal de pott acceptés....

Je ne sais pas si les écarts de notes qu'il m'a donné sont vraiment fiables mais ça risque de ne pas être un dossier très discriminant....

[etoile]

T'as moyen de récupérer la grille (après les résultats à la limite si tu préfères?)

[calimerette]

non, j'ai tenté mais il ne veut pas, peut être en conf plus tard? en revanche je sais que la grille du 6 circule mais je n'ai pas encore pu la récupérer, si possible je la mets sur be cool si je mets la main dessus sauf si une bonne âme se devoue avant

[carabine51]

idem pour les infos de mon coté venant d'un ph qui l'a corrigé et qui m'a dit : dossier bien réussi avec entre 75 et 85 pour la plupart des dossiers corrigés, 50 mots clés ou presque, spondylodiscite tuberculeuse et mal de pott acceptés....

Je ne sais pas si les écarts de notes qu'il m'a donné sont vraiment fiables mais ça risque de ne pas être un dossier très discriminant....

c'est clair que c'est pas ce dossier qui va etre discriminant!
mais peut etre les autres ce sera pareil!

[Lexomil]

il semblerait qu'il y ait -5 pour ceux ayant mis une PL dans les examens complémentaires (question sur 15 poins)
pas d'info supplémentaires

[gobolino]

il me semblait aue les points negatifs etqient interdits

[etoile]

Une PL? Pourquoi une PL ?

[Lexomil]

justement, c'était tellement aberrant qu'ils ont collé une punition :D
origine sûre, Castaing qui corrige, via Durandaud

[Kezaar]

En même temps faire une PL alors qu'il y a des signes de compression médullaire... Ça mérite des points négatifs.

[BE COOL]

il me semblait aue les points negatifs etqient interdits

C'est pas ce qu'a dit le président du CNCI !!! (dans le paragraphe "DOSSIERS - Nombre de mots clés par dossier.")
cf : http://projet-be-cool.over-blog.com/article-31817464.html

PS : toujours partant pou publier les grilles que vous pouvez récupérer !!!