Meningite : scan avant PL

[Manille]

J'ai appris que le scanner en urgence doit se faire dès que :
- trouble de conscience
- signe de focalisation
- crise convulsive

Mais, en cas de confusion ou coma, quand le diagnostic de méingite bactérienne est très probable et urgent (avec purpura fulminans par exemple) doit-on forcément passer par le scan?

Je devrais être plus attentif en cours moi...

Bon, j'me suis trouvé ma propre réponse sur la conf de consensus sur les méningites purulente (http://www.sfmu.org/documents/consen...meningites.pdf) :

Pas de scan avant PL si méningite purulente (encore faut-il avoir le diagnostique) car il retarderait l'antibiothérapie qui, elle-même, doit se faire après la PL. Scan, seulement si signe de focalisation dans ce contexte.

Je me parle de plus en plus à moi même ces dernier temps...

[mercutio]

La décision de faire un scan ou non quand la suspicion diagnostique de méningite est grande est un éternel problème...J'ai du assister au débat une bonne dizaine de fois en 4 ans entre les arcs, les confs...
Par contre attention, quand on suspecte un purpura fulminans l'attitude est radicalement différente:l'antibiothérapie est débutée en urgence absolue.La PL est déconseillée d'emblée car elle risque de déstabiliser le patient, elle est de plus peu souvent contributive.
Si un déficit focal doit effectivement conduire au scan en premier, la question se posera toujours devant un simple syndrome confusionnel.J'ai vu une fois une urgentiste faire une PL à une patiente obnubilée/confuse.
En fait j'étais avec le neurochir qu'elle avait appelé après avoir vu le scan (qui montrait une hémorragie méningée cognée): elle avait une drôle de couleur l'urgentiste!

[valid]

si purpura fulminans : hémoc+ATB et PL dans un 2ème temps

si coma ou Glasgow <8: hemoc+PL puis ATB et DXM

si signes de localisation/HTIC : hémocs, DXM, ATB et scan
si scan normal : PL
si scan pas normal : avis neurochir

si rien de tout ça : hemocs + PL puis ATB et DXM

voilà voilà comment j'ai appris dans la théorie...

[Manille]

si purpura fulminans : hémoc+ATB et PL dans un 2ème temps

si coma ou Glasgow <8: hemoc+PL puis ATB et DXM

si signes de localisation/HTIC : hémocs, DXM, ATB et scan
si scan normal : PL
si scan pas normal : avis neurochir

si rien de tout ça : hemocs + PL puis ATB et DXM

voilà voilà comment j'ai appris dans la théorie...

globalement d'accord mais quelques interogations :
1- le dexamethasone est-il si consensuel que ça?
2- Quel type d'ATB si signes de focalisation (qui peut être en faveur d'un diagnostic différentiel)? en fonction du contexte j'imagine...
3- qu'en est-il d'une crise convulsive? indication d'un scan ou pas?

[valid]

Hum d'après mes souvenirs C3G + Vanco dans tous les cas : ça couvre le méningo, le pneumo, c'est à dire les plus "urgentes"...
Après c'est en fonction de l'aspect du LCR, si il est pas purulent et si l'examen oriente vers une méningite herpetique, tu pars sur l'aciclovir... mais là je peux guere t'orienter plus...

Et pour le DXM, d'après mes cours (donc mes profs) ça coûte rien, et à faire surtout chez l'enfant.

[mamad2]

Si coma : PL après TDM ++++

Pour la DXM : méningite à H.inf/pneumocoque/tuberculeuse chez l'enfant mais surtout pas dans celle à méningo!!!

[McClarisse]

Sauf que pour DXM si on fait pas PL on ne saura pas avec la certitude que c'est pas meningo. Donc on donne DXM quand meme dans le doute, nan?

[Manille]

pour le DXM, d'après mes cours (donc mes profs) ça coûte rien, et à faire surtout chez l'enfant.

Un prof de pediatrie m'a un jour remis à ma place à ce sujet en me disant d'"oublier les corticoïdes, personne n'est d'accord là dessus". Alors pour l'adulte, j'ai des doutes (que dit le nouveau Pilly à ce sujet?)... je les "discuterais" le jour J.

Si coma : PL après TDM ++++

Ah, nous sommes deux ici à ne pas être d'accord (la conf de consensus de... 96... dit le contraire) : est-ce la pratique qui te fait dire ça? des cours (lesquels?)?

[McClarisse]

Et elle dit quoi la conf de consensus, pas de scanner ou pas de PL?

[Manille]

Elle dit :"la ponction lombaire doit précéder le scanner même en cas de coma", mais par contre, Scan et ATB avant PL si "signes neurologiques focalisés".

[Robitch]

Pour ma part, j'ai appris qu'en ca de suspiscion de méningo-encephalite, la Pl précède le scanner si il n'existe pas de signe d'HTIC. Apres, il parait bien difficile de décider de l'ordre exact de réalisation dans bien des situation.

[McClarisse]

Elle dit :"la ponction lombaire doit précéder le scanner même en cas de coma", mais par contre, Scan et ATB avant PL si "signes neurologiques focalisés".

Enfin pour voir dans le coma les signes neuro focalisés il faut s'accrocher!

[Manille]

Enfin pour voir dans le coma les signes neuro focalisés il faut s'accrocher!

En pratique... je ne sais pas si c'est facile, mais dans un dossier : PF, réactivité à la douleur asymétrique, hypo/hypertonie assymétrique, ROT, Babinski, pupilles/position des globes...

Pour le dexamethasone, je n'ai toujours pas d'avis... vos prof vous en parle avec certitude?

[Minnie]

Par contre, les doudous, si devant une méningoencéphalite vous oubliez l'aciclovir (herpès) ou l'amox (listeria) ça fait désordre.
Beaucoup plus que si oubli de la corticothérapie qui n'est pas consensuelle et réservée à quelques cas précis.
Enfin, moi, je dis ça...

[Pseudomonas]

d'aprés un de mes anciens chefs de réa (c'est pas le seul à dire) : scan systématique avant PL chez tout patient VIH connu présentant des synptomes neurologiques.
A rajouter à la liste de vos indications...

[DrKenny]

en ce qui concerne le coma, ce n'est pas un signe de localisation, au pire, faire rapidement un fond d'oeil pour rechercher un HTIC
pour la corticoth, c'est surtout chez l'enfant
pour la PL et le purpura fulminens, faire attention aux troubles de la coag !!!

[michel01]

Salut les gens,
je me permets de ressortir ce "vieux" post.

J'ai fait un cas clinique récemment sur l'Ellipses et une question me turlupinait...

Patient de 40 ans, arrive aux urgences avec syndrome méningé tout ce qu'il y a de plus typique, fébrile à 39°C et confus. Conduite à tenir?

Pour moi le syndrome confusionnel peut être un signe d'HTIC donc:
- Hémoc
- ATB
- +/- DXM
- et je l'envoie dare dare au scan

Dans la correction ils font la PL direct car "pas de signe de localisation".
Un pote m'a dit qu'il avait fait un cas clinique pareil, patient confus et la correction disait PL direct aussi...

Qu'en pensez vous? La conférence de consensus n'indique le scan qu'en cas de "signe de localisation" certes, mais faire une PL à un patient confus et risquer l'engagement cérébral ça justifie pas le scan avant? Le jour de l'ENC vous mettriez quoi?

[hippoc]

Eternel problème : différence entre la théorie et la réalité....
Le sujet a été abordé ici à plusieurs reprises : des internes ont sorti des références de publications récentes. Je pense que tu les trouveras facilement avec la fonction "recherche".

[michel01]

OK merci je vais jeter un coup d'oeil.
Si certains ont d'autres propositions n'hésitez pas à répondre.

[Clark Gaybeul]

La confusion n'est pas un signe focal...CQFD...