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Discussion: ECN 2009 - Dossier 3

  1. #1
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    Par défaut ECN 2009 - Dossier 3

    à la demande de rangifer, le scan du dossier 3 :
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  2. #2
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    Par défaut Re : ECN 2009 - Dossier 3

    que pensez vous de la question 3 du dossier 3? c'est quoi la mesure diagnostique et theurapeutique à faire ?

  3. #3
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    Par défaut Re : ECN 2009 - Dossier 3

    ben c'est tout ton bilan et ta prise en charge HD sans la fogd - cf item HD, javoue que la j'ai la flemme de tout recopier
    fini d'rigoler !

  4. #4
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    Par défaut Re : ECN 2009 - Dossier 3

    justemement
    Traitement
    urgence reanimation
    arret des medocs biensur......
    scope monitoring ecg ta fr sat o2.....
    correction defaillance
    1 hemmodynamique ( remplissage colloide je pense.certaine personnes parlais g5 car risque cardiaque possible)
    2 respiratoire : oxygenotherapie .....
    3 transfusion sanguine 2 cgr ....
    4 ipp iv
    5 kaskadyl + vit k car tp dans les chaussete mais encore risque cardiaque de thromboses?
    surveillance scope
    mais je ne vois pas de mesure diagnostique jusqu'a present. Certains parle de troponine repete et si positif coro pour voir stenose coronaire droite( apres stabilisation hemodynamique car sous st en inferieur = sca sans sus st assoicie situation d'urgence ici pre choc hemmoragique)
    Qu'en penser vous?

  5. #5
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    Par défaut Re : ECN 2009 - Dossier 3

    Citation Envoyé par koumalo Voir le message
    justemement
    Traitement
    urgence reanimation
    arret des medocs biensur......
    scope monitoring ecg ta fr sat o2.....
    correction defaillance
    1 hemmodynamique ( remplissage colloide je pense.certaine personnes parlais g5 car risque cardiaque possible)
    2 respiratoire : oxygenotherapie .....
    3 transfusion sanguine 2 cgr ....
    4 ipp iv
    5 kaskadyl + vit k car tp dans les chaussete mais encore risque cardiaque de thromboses?
    surveillance scope
    mais je ne vois pas de mesure diagnostique jusqu'a present. Certains parle de troponine repete et si positif coro pour voir stenose coronaire droite( apres stabilisation hemodynamique car sous st en inferieur = sca sans sus st assoicie situation d'urgence ici pre choc hemmoragique)
    Qu'en penser vous?
    arret des médocs?
    je l'ai fait et je crois que je vais me taper un bon zéro car j'ai arreté les beta bloquants.... et que le sbeta bloquants ça s'arrete pas brutalement...
    mais dans mon esprit c'est parce que les b bloquants rendent inefficaces le traitement du choc...
    bref jsuis dégoutée...

  6. #6
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    Thumbs down Re : ECN 2009 - Dossier 3

    Le patient n'était pas coronarien, pas de douleur thoracique, pas orientés sur coronarographie dans suite du dossier donc pas raison d'avoir de sténose coronarienne..
    Quand bien même c'était un SCA ST- (ce dont je doute et ayant mis courant ischémie sous épic inférieur secondaire à hypoxémie/anémie), la coronaro ne se justifiée pas en urgence car pas de risque élevé thrombotique..
    Pour le BB heureusement que ça peut s'arrêter brutalement par exemple dans cas bradycardie sévère!! l'urgence ici n'est pas coronarienne ni cardiaque mais c'est le choc et l'hémorragie..enfn c'est mon point de vue..

    Et mesures diagnostiques pour moi c'était : GRAVITE clinique + bio (dont tropo) (on en avant déjà pas mal je crois), ETIOLOGIE+++ (UGD, rupture VO surtout) enfin ça doit être court comme partie de réponse...parce que l'urgence c'est le traitement
    Dernière modification par marc ; 07-06-2009 à 23:47.
    Lili

  7. #7
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    Par défaut Re : ECN 2009 - Dossier 3

    je suis d'accord avc toi la coro se justifiait pas pour moi mais avec du recul et documentation on pourrait le faire si troponine dosée positif(dis comme ça se comprendrais) mais le probleme c'est que on avait dejà tout le bilan sauf tropo et je ne vois rien d'autre quel'on peut faire en dehors bilan pretranfusionnel mais c'est pas un bilan diagnostique et le diagnostique HD est etiologique et on demandais la FOGD à la question d'apres..... donc l'examen m'a laisse tres perplexe( ceux quion mis coro pense que la suite du dossier parle de necrose tubulaie aigue vu que le remplissage ne corrige pas la diures donc IR aigue organique NTA post coro et ou lyse musculaire!!!!!!!! c'est plausible mais je ne pense pas que ce soit ça)

  8. #8
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    Par défaut Re : ECN 2009 - Dossier 3

    Et aussi sache que le patient est agé et le sca chez le vieux est tres atypique pas de douleur juste anxiete parfois la douleur n'est jalais au premier PLAN

  9. #9
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    Par défaut Re : ECN 2009 - Dossier 3

    Pour moi, c'est un mec à qui il faut faire un test d'effort quand il ira mieux pour voir, 2 ou 3 mois après si y'a besoin de lui faire une coro. Il s'agit bien à mon avis d'un angor fonctionnel d'anémie / hypovolémie / hypoperfusion coronaire comme les vieux savent les faire si souvent, et le meilleur traitement c'est des culots Mais la prise en charge de ses coronaires est hors sujet ici.

  10. #10
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    Par défaut Re : ECN 2009 - Dossier 3

    Citation Envoyé par marc Voir le message
    Le patient n'était pas coronarien, pas de douleur thoracique, pas orientés sur coronarographie dans suite du dossier donc pas raison d'avoir de sténose coronarienne..
    Il y avait des petites ondes q en V1 V2 quand même, et des ondes T négatives en inférieur (bien qu'elles étaient asymétriques). Je pense que c'était juste pour qu'on transfuse le patient (mauvaise tolérance de l'anémie) et qu'on ne mette pas de terlipressine. Pour le bilan diagnostic j'ai mis CPK-Tropo, Groupe Rhésus RAI, Echo rénale.

  11. #11
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    Par défaut Re : ECN 2009 - Dossier 3

    mis a part le fait que le patient est certainement coronarien, pourquoi tout le monde s'acharne ici sur la vasopressine? elle a pas sa place ici, le papy saigne sur un ulcere, on a pas d' argument pour suspecter l'HTP, non?

    pas ailleurs, je sais pas si ca vaut le coup d'evoquer une baisse du TP 2e a une IHC (meme sans ictere, encephalopathie)... douleur -> parcetamol -> surdosage? dans le doute j'ai fait bilan hepatique, facteurs II et V. Peut etre les gens ont plus d'experience avec les hepatites fulminantes que moi
    SovietDeBain NON NECKER N'EST PAS MORT!
    Ne me dis pas ce que je dois faire et je ne te dirai pas ou tu dois aller

  12. #12
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    Par défaut Re : ECN 2009 - Dossier 3

    La baisse du TP s'explique par la prise d'AVK, pas besoin d'évoquer autre chose je pense.

  13. #13
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    Par défaut Re : ECN 2009 - Dossier 3

    bonjour à tous
    ....et voilà que passer le week end je me rend compte avoir oublié les IPP .sur une hémorragie digestive c'est vraiment pas malin...je l'oubliais déjà dans mes dossiers révisions et là ça a pas loupé...et ça me valait un zéro et je commence a penser que là non plus ce sera pas tres bien pris......oh misère.!!...:noon

  14. #14
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    Par défaut Re : ECN 2009 - Dossier 3

    Avis d'un interne de cardiologie en fin de cursus.


    L'ECG n°1 met bien en évidence des signes de syndrome coronarien aigu sans sus décalage du segment ST dans le territoire inférieur, avec des ondes Q séquellaires en V1 et V2, et dans une moindre mesure V3. Notez par ailleur, puique la question était d'interpréter tout l'ECG, le bloc de branche droite incomplet et l'axe à environ 120°, le PR limite à 200 ms et l'hypertrophie atriale gauche électrique.
    La troponine n'est effectivement pas mentionnée dans le dossier. Il faut rester uniciste dans la réflexion. Vu son âge et ses facteurs de risque, et notemment le tabagisme, il y a fort à parier qu'il présente une atteinte coronaire, et que l'anémie aiguë soit responsable d'une ischémie fonctionnelle. L'ascension éventuelle des troponines dans ce contexte serait un signe de gravité. Proposer une coronarographie est un non sens. Le patient ne se plaint d'aucune douleur, il n'est pas diabétique, et souffre d'hémorragie digestive. Le traitement anti-thrombotique est contre-indiqué en raison de l'hémorragie, donc pas de stent. Ce qui signifie faire une coronarographie diagnostique chez un patient en insuffisance rénale aiguë (créatinine 140 µM). Une évaluation myocardique par épreuve d'effort voire scintigraphie myocardiaque peut être proposée à distance.

    Pour ce qui est du TP effondré, encore une fois il s'agit de rester uniciste. Ce patient est sous traitement par AVK, rien dans les antécédents ou l'histoire clinique ne nous oriente vers une pathologie hépatique : il s'agit d'un "bête" surdosage en AVK, comme il en arrive tellement souvent : absence de surveillance régulière de l'INR, absence d'adaptation posologique, et surtout auto-médication ou modification thérapeutique modifiant la biodisponibilité des AVK.
    La terlipressine n'a, pour ces mêmes raisons d'abscence de contexte d'hépatopathie, à mon sens, aucune indication. Prescrire IPP en IV et, éventuellement, érythromycine pour son activité sur la vidange gastrique en préparation de la FOGD, est probablment plus juste.

    L'arrêt des bétabloquant n'est pas impératif à la phase initiale. Il s'agit d'un choc hypovolémique dont le traitement est d'abord le remplissage. Les amines, en majorant la post charge, augmente le travail cardiaque et potentiellement l'ischémie. Le patient est tachycarde à 100/minute, et je ne suis pas sûr que je les arrêterais en situation réelle. Au vu de l'ECG 2, bien sûr, on doit les arréter, même brutalement.

  15. #15
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    Par défaut Re : ECN 2009 - Dossier 3

    T'en fais pas trop on a (quasi)-tous oublié des trucs (perso je suis plus sûr d'avoir mis les CPK-Tropo sur ce dossier...), tout le monde aura pas 100 à chaque dossier, les 0 à la question sont très rares et maintenant y a plus qu'à attendre.

  16. #16
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    Par défaut Re : ECN 2009 - Dossier 3

    Pour avoir passé les ECN à deux reprises, je sais très bien dans quel état d'esprit on peut se trouver au sortir de l'examen, melant joie de la fin d'une année de labeur et stress de l'attente des résultats et des inévitables questions sur sa copie...

    Le but de mon intervention était de répondre aux questions posées, mais aussi dans le but d'aider ceux qui commence cet été leurs révisions pour les ECN.
    Maintenant, si cela pose un problème, je peux me taire.

  17. #17
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    Par défaut Re : ECN 2009 - Dossier 3

    Pas du tout, c'est intéressant d'avoir l'avis d'un "spécialiste". C'est le but du sujet donc ceux qui n'ont pas envie de savoir ne cliquent même pas sur le lien, ça ne pose pas de problème.

  18. #18
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    Par défaut Re : ECN 2009 - Dossier 3

    Pardons pour la réponse un peu brusque. En relisant ton premier message, j'ai mal interprété tes premiers mots ("t'en fait pas trop" --> "Tu n'en fait pas trop ?" au lieu de "Ne t'en fait pas trop !").

    Donc je reste disponible...

  19. #19
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    Par défaut Re : ECN 2009 - Dossier 3

    Citation Envoyé par GataOnza Voir le message
    mis a part le fait que le patient est certainement coronarien, pourquoi tout le monde s'acharne ici sur la vasopressine? elle a pas sa place ici, le papy saigne sur un ulcere,
    c'est certain le seul traitement vasopresseur à evoquer c'est la sandostatine ou octreotide qui est indiqué dans les hemorragie digestive et qui n'est pas contre indiqué (VIDAL) chez les coronarien à la difference de la terlipressine qui est indiqué dans les hemoptysie et qui est contre indiquée chez les coronarien ( cf tour de printemps hippocrate )
    Donc il suffisait simplement de ne pas parler de terlipressine par abasence d'indication
    De retour pour le titre !!

  20. #20
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    Par défaut Re : ECN 2009 - Dossier 3

    Grigan, le message de Kezaar est adressé pour yasMINA2005, et pas pour toi.

    Il suffit de regarder la chronologie des reponses:
    yasMINA2005 a postée a 17H39, ton message Grigan est posté a 19H05 et le message de Kezzaar a 19H05 , donc c'est Kezzaar qui repond a yasMINA2005.

    Par contre moi personellement j'etais ravis de ton post, tres bien detaillé, merci.

    Bon courage a tous.

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