cas de psychiatrie (annales 98)

[yanns]

1998 Annales de l’internat- correction remise au gout du jour


Nord Dossier N°1

Mme P., 36 ans, consulte pour un mal être profond. Elle se sent découragée, incapable de remplir ses fonctions de secrétaire de direction. Elle se plaint d’avoir l’esprit flou, de ne pas pouvoir fixer son esprit. Elle oublie tout si elle ne note pas ses intentions.
Elle finit par organiser ses projets de travail mais en y mettant deux fois plus de temps. Elle a délaissé la lecture et le bridge. Elle n’a aucune envie et d’ailleurs ne peut ni lire ni jouer. Elle souffre de troubles digestifs difficiles à décrire.
Certains jours, elle ne peut pas s’alimenter. Ces jours la, elle pense qu’elle a un cancer, puisque son estomac ne digère plus rien. Elle se demande même si elle n’est pas incurable.
Au fond, elle souhaite presque rejoindre son mari, décédé il y a quatre ans, ajoutant que la vie n’a pas d’intérêt sans lui.

Question 1
Décrire les symptômes cliniques


Question 2
Quel est le diagnostic syndromique ?


Question 3
Les parents de la patiente révèlent qu’elle a déjà souffert d’un état identique il y a douze ans. Un an après la mort de son mari, elle a été hospitalisée pour un état d’excitation comprenant de l’agressivité, de l’insomnie, des achats excessifs de vêtements et des sorties inhabituelles dans les night-clubs.
Vers quel diagnostic ces données nouvelles vous orientent-elles ?


Question 4
Quels sont les risques évolutifs des troubles actuels ?


Question 5
Schématisez le traitement des trois premières semaines

[thediscostar]

Question 1
Décrire les symptômes cliniques

Terrain : Jeune femme de 36 ans, secrétaire de direction, veuve, dont le mari est mort il y a 4 ans.

Clinique : Symptomatologie dépressive avec humeur depressive, perte de l'élan vital, asthénie, apraxie, apragmatisme, anhédonie, syndrome de cotard, idéation suicidaire, diminution de la concentration, sentiment d'incurabilité, de devalorisation, ralentissement psychomoteur, somatisation digestive, anorexie.

Le début des troubles et les données de l'examen somatique ne sont pas précisés.

Question 2
Quel est le diagnostic syndromique ?

Episode depressif majeur à type de mélancolie stuporeuse avec idéation suicidaire chez une femme de 36 ans.

QUESTION : comment fait on à coup sûr la différence entre épisode dépressif majeur et mélancolie je n'y arrive jamais... ?

Question 3
Les parents de la patiente révèlent qu’elle a déjà souffert d’un état identique il y a douze ans. Un an après la mort de son mari, elle a été hospitalisée pour un état d’excitation comprenant de l’agressivité, de l’insomnie, des achats excessifs de vêtements et des sorties inhabituelles dans les night-clubs.
Vers quel diagnostic ces données nouvelles vous orientent-elles ?

Maladie maniaco-depressive : trouble bipolaire de l'humeur de type I devant l'association episodes depressifs majeurs et épisode maniaque.

Question 4
Quels sont les risques évolutifs des troubles actuels ?

Suicide, chronicité, addiction, somatisation, altération du fonctionnement socio-professionnel, résistance au traitement, virage maniaque, récidive, rechute.


Question 5
Schématisez le traitement des trois premières semaines

Hospitalisation en psychiatrie libre ou HDT
Prevention du suicide
Chimiothérapie après BPT et hors CI :
-Antidepresseur type ISRS
-Anxiolytique type BZD
-Thymorégulateur type Lithium
Electroconvulsivothérapie si résistance ou échac du traitement
Psychothérapie de soutien, psychanalyse, TCC
Surveillance
En dernier recours archencephalectomie neurochirurgicale bitemporo-fronto-orbitale par voie stéréotaxique par moi même (BIP 54895)

[yanns]

pas mal!!
si c'est fait sans bouquin à l'appui, c'est vraiment bien!

y a des trucs à completer, quelqu'un a une idée avant la diffusion de la correction?
(dans qq jours)

[thediscostar]

C'est fait sans livre je ne triche pas quand je fais un dossier.
Je n'ai pas détaillé la dernière question par contre il y a beaucoup d'autres choses à rajouter je n'ai mis que l'essentiel si certains veulent compléter.

Sinon Yanns tu peux m'expliquer comment on differencie épisode depressif majeur et mélancolie je n'ai jamais compris ?
Je sais qu'il y a 3 formes de mélancolie : agitée, délirante et stuporeuse mais après...
En gros je dis que c'est une mélancolie quand le patient me parait bien cogné, enfin bien atteint (fou quoi hihi) je ne sais pas trop comment on dit ça en bons termes. Je n'ai pas de vrai critère c'est toujours un peu du pif...

Merci.

[yanns]

grille de correction (et reponse à ta question !) en fin de semaine !
D'ici la, si certains ont des reponses alternatives à proposer....

[follette]

Je me décide à répondre depuis le fond de mon exil (garde dans un trou paumé) pour éviter à Yann de tomber dans la dépression face à la désertion de son cas clinique..

Question 1
Décrire les symptômes cliniques
- troubles de l’humeur : dépression
→ douleur morale « mal être profond »
→ tristesse intense
→ hypochondrie
→ idées suicidaires
→ sentiment d’incapacité, dévalorisation « se sent découragée, incapable de remplir ses fonctions »
→ désintérêt, aboulie, anhédonie « a délaissé la lecture et le bridge »
→ sentiment d’incurabilité « se demande même si elle n’est pas incurable »
- ralentissement idéo-moteur :
→ troubles mnésiques « oublie tout »
→ incapacité à fixer son attention, distractiblité, aprosexie « se plaint d’avoir l’esprit flou, de ne pas pouvoir fixer son esprit »
→ bradypsychie « deux fois plus de temps »
- troubles somatiques :
→ troubles digestifs non étiquetés
→ anorexie
- délire hypochondriaque avec négation d’organe « pense qu’elle a un cancer, puisque son estomac ne digère plus rien »


Question 2
Quel est le diagnostic syndromique ?
On évoque un syndrome dépressif majeur à type de mélancolie délirante avec risque de passage à l’acte suicidaire (Pour discostar, moi je ne vois pas de différences entre mélancolie et syndrome depressif majeur mais je suis une quiche en psy..) devant :
- terrain : femme jeune sans antécedents
- facteur favorisant : isolement avec décés du mari
- clinique : → association humeur dépressive + ralentissement idéo-moteur + troubles somatiques + troubles somatiques → délire hypochondriaque

Question 3
Les parents de la patiente révèlent qu’elle a déjà souffert d’un état identique il y a douze ans. Un an après la mort de son mari, elle a été hospitalisée pour un état d’excitation comprenant de l’agressivité, de l’insomnie, des achats excessifs de vêtements et des sorties inhabituelles dans les night-clubs.
Vers quel diagnostic ces données nouvelles vous orientent-elles ?
On évoque alors une maladie maniaco-dépressive bipolaire de type I devant :
- terrain : femme jeune
- clinique : → 2 accès dépressives → 1 accès maniaque

Question 4
Quels sont les risques évolutifs des troubles actuels ?

- le + grave : risque suicidaire important
- virage maniaque
- évolution vers la chronicité : récurrence des troubles avec influence saisonnière
- retentissement somatique : anorexie, amaigrissement, dénutrition…
- retentissement social : isolement, difficultés d’intégration, difficultés professionnelles
- dépendance à des substances psycho-actives (alcool, toxicomanies…)
- résistance au traitement, problème d’observance


Question 5
Schématisez le traitement des trois premières semaines
- Hospitalisation en urgence, en service de psychiatrie (discuter une HDT au besoin)
- Evaluation du risque suicidaire
- Protection de la patiente (fenêtres bloquées, …)
- Prise en charge somatique : renutrition, réhydratation
- Bilan pré thérapeutique (ATD tricyclique et lithium) : examen clinique complet; β HCG (c’est pas parce que son mari est mort que … ; ttes les femmes sont des salopes !!) ; ECG ;EEG; RP; iono, urée ; créat ;glycémie ; TSH, calcémie; cholestérol ; BU
- Traitement de l’accès dépressif :ATD tricyclique type ANAFRANIL en IM ou IV (poso ?) avec relais per os précoce
- Prévention du virage maniaque par thymorégulateur : NLP sédatif type TERCIAN
- Discuter une sismothérapie
- Psychothérapie de soutien
- Traitement prophylactique du trouble bipolaire : lithothérapie
- Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance :
→ clinique : virage maniaque, amélioration ralentissement puis humeur, sécheresse buccale, hypotension orthostatique, constipation, dysurie &
→ paraclinique : lithémie


Pardon d'avance si tout n'est pas bien hiérarchisé mais je m'y suis reprise à plusieurs fois et je suis crevée!

[thediscostar]

Je suis ok avec toi pour la mélancolie délirante bon en pratique je ne la trouve pas trop délirante (si ce n'est le cotard) mais à l'internat c'est TOUJOURS un mélancolie délirante qui tombe alors tu as surement raison il ne faut pas trop se poser de questions !

pour le BPT du lithium au niveau paraclinique moi je serai plus minimaliste sur ce terrain : NFS IONO CREAT BU bHCG BH ECG TSHus et point barre pas de RP, pas d'EEG, pas de calcémie, etc.

[follette]

Envoyé par thediscostar

Question 5
Schématisez le traitement des trois premières semaines
Psychothérapie de soutien, psychanalyse, TCC

A mon avis, au sujet du type de psychothérapie, faut se mouiller plus que ça; tu dois choisir le type dans les grandes lignes!
On s'est fait détruire en conf parce qu'on proposait 3 types de psychothérapie comme si elles pouvaient être associées...
Yann, t'en penses quoi???

Envoyé par thediscostar

pour le BPT du lithium au niveau paraclinique moi je serai plus minimaliste sur ce terrain : NFS IONO CREAT BU bHCG BH ECG TSHus et point barre pas de RP, pas d'EEG, pas de calcémie, etc.

Là dessus, t'as peut être raison mais j'ai ressorti à peu près, je crois, ce qui nous avait été dit en conf mais c'est vrai que c'est une jeunette probabalement en pleine forme

[thediscostar]

Oui pour les psychothérapies c'est de soutien déjà après le reste je ne sais pas trop comment ca se passe en pratique mais vu que le dossier sera corrigé par un ortho ou un gynéco à l'enc hihi je ne pense pas qu'ils en tiennent trop rigueur !

[brudzinski]

concernant le diagnostic de mélancolie, d'après ce que j'ai appris en stage, il me semble que l'idée d'incurabilité est quasi pathognomonique d'une mélancolie, à confirmer...

Après pour ce qui est de la mélancolie délirante, un syndrome de Cotard est à coup sur un délire (damnation, possession , "organes bouchés"...), donc à integrer dans le cadre d'une mélancolie délirante.

[yanns]

Merci à Folette d'avoir surmonté sa hantise de la psy pour ne pas laisser ce cas clinique desesperement vide de reponse!

Pour les qq question posées:

-Pour les posologies, je n'en ai apprise aucune avant l'internat, je les mélangais toutes!

-La melancolie, c'est un EDM severe avec des themes de culpabilité, de ruine et d'incurabilité (donc ici, c'est une melancolie)

-Le Cotard, c'est un delire de negation (d'organe, de fonction d'organe, ou ...du patient lui meme: "je suis deja mort") et vu que c'est pas possible, ben c'est delirant!

-Evoquer la psychanalyse ou les TCC chez une melancolique, c'est dire au correcteur (si c'est un psychiatre): votre discipline, j'en ai rien a foutre, j'ai tout appris dans les livres....bref, c'est illusoire, comme de demander à un schizophrene delirant à plein pot si sa relation avec sa mere à trois ans etait comme ceci ou comme cela!

-Pas de "psychotherapie" dans des cas d'urgence comme ca, mais une ecoute bienveillante, ca suffit! (par contre, pour une depression non melancolique (et non delirante!), je mettrais "psychotherapie d'inspiration psychanalytique, TCC, psy de soutien"). Les trois formes de therapie peuvent peut etre etre associées, mais on n'en sait rien vu que personne n'a les moyens financiers et logistiques de faire les trois...en pratique, ca depend donc de l'orientation du service et des soignants (psychiatre, psychologues)

-Pour les tt, pas de tricyclique chez un bipolaire (virage). J'ai proposé un exemple de tratement, mais la depression du bipolaire, c'est pas super codifié, et plusieurs tt peuvent etre acceptés sauf:
-tricycliques
-antidepresseur seul
on accepte donc:
-thymoregulateur seul ou avec atd non tricyclique
-bitherapie thymoregulatrice (y compris zyprexa, NL atypique qui est aussi un thymoregulateur)

Ici, ne pas parler de melancolie delirante c'est pas bien.



Question 1 Décrire les symptômes cliniques………………………………………..…20 Pts
Syndrome dépressif avec
Ralentissement psychomoteur :……………………………………………….……5 Pts Bradypsychie (en y mettant deux fois plus de temps) …………….…..… ….NC
Troubles de la concentration (ne pas pouvoir fixer son esprit) ……………5 Pts
Troubles mnésiques (Elle oublie tout)………………………………...……..NC
Humeur dépressive
Douleur morale (mal être profond)……………………………………..……NC
Idéations suicidaires (souhaite presque rejoindre son mari, décédé)….…….NC
Auto dévalorisation……………………….………………………………….NC
Anhedonie ..………………………………………………………………….NC
Aboulie (Elle a délaissé la lecture et le bridge)…………………...…...……NC
Troubles somatiques
Anorexie (Certains jours, elle ne peut pas s’alimenter)…………………......NC
Troubles digestifs…………………………………………………………….NC

Thèmes mélancoliques……………………………………………………………………..5 pts
Incurabilité…………………………………………………………………...NC

Délire hypocondriaque (elle pense qu’elle a un cancer)………………………...………......NC
congruent à l’humeur……………………………………...…NC
Syndrome de Cotard : Délire de négation d’organe……………………………………….5 pts
congruent à l’humeur (son estomac ne digère plus rien)…….NC

Question 2 Quel est le diagnostic syndromique ?................................................. .........10 Pts
Mélancolie délirante…….……………………………………………………………...…10 pts
avec délire de négation d’organe de Cotard….……………………………………………...NC
Ou Episode dépressif majeur sévère, avec caractéristiques psychotiques……….………...15 Pts

Question 3 Vers quel diagnostic ces données nouvelles vous orientent-elles ?............15 Pts

Trouble Bipolaire…………………………………………………………………………10 Pts
de Type I…………………………………………………………………………….....…..5 Pts
(car l’antécédent il y a 3 ans est Maniaque, une hospitalisation ayant été nécessaire)

« Maladie maniaco-dépressive »……….………………………………………………………...…NC


NB :
Type I= un antécédent d’épisode Maniaque, c.à.d nécessitant une’hospitalisation
Type II= un antécédent d’épisode hypomaniaque, c.à.d ne nécessitant pas d’hospitalisation
Type III=un antécédent de virage maniaque sous antidépresseur


Question 4 Quels sont les risques évolutifs des troubles actuels ?................................25 Pts

Risque suicidaire……………………………………………………………………………5Pts
élevé…………………………………………………………………...……………..NC
Suicide altruiste…………………………………………………………………………...…NC
Retentissement somatique (dénutrition,complications de décubitus)…………………...…5 Pts
Résistance au traitement…………………………………………………….……………….NC
Virage maniaque…………………………………………………………………..……….5 Pts
Aggravation, rechute, récidive maniaque ou dépressive……...…………..……………....…NC
Induction de cycles rapides (favorisé par les antidépresseurs, notamment tricycliques)…..5 Pts
Addiction (tabac, alcool, médicament, notamment benzodiazépines, autres toxiques)…....5 Pts
Trouble thymique inaugural d’une schizophrénie dysthymique (mais patiente trop âgée)….NC

Question 5 Schématisez le traitement des trois premières semaines……………...….30 Pts

Hospitalisation en urgence en service de psychiatrie, en HDT si nécessaire…………...….5 Pts
Inventaire à l’entrée, évaluation du risque suicidaire……………………………………….NC
Patiente en pyjama dans le service, reste dans l’unité………………………………………NC
Pas de sortie du service, pas de visite……………………………………………………….NC


Bilan paraclinique « un peu plus que standard » pour…

•1 Bilan pré-thérapeutique.………………………………………………………….NC
Bilan pré lithium
•Iono sg, NFS, PLQ, Urée, creat, gly •β-HCG •Urinaire: protéinurie, glycosurie•ECG si>50 ans


•2 Evaluation du retentissement de la dénutrition (notamment albumine, EPP).......5 Pts
•3 Elimination d’une organicité (TSH, T3, T4)………….……………………...….5 Pts
Si plus de 5 examens complémentaires en trop..………………………………… -5 Pts


Examen somatique complet et soigneux…………………….………………………………NC


Traitement médicamenteux:

•1) Traitement thymorégulateur…...…………...………………………………..5 Pts
(Lithium en première intention)...………………………………………NC
Le traitement thymorégulateur est nécessaire quel que soit l’épisode (maniaque, mixte, dépressif ou euthymie) chez les bipolaires.
En l’absence de contre indication………………………………………..NC
Après réalisation du bilan pré-thérapeutique………………………….…NC
Surveillance de la tolérance et de l’efficacité……………………………NC
Teralithe cp…………...………………………………………..…...…NC
Augmentation progressive pour obtenir une lithemie entre 0,8 et 1 mmol/l


•2) Traitement antidépresseur……………………………………………………5 Pts
En général : Dépression sévère= 2 possibilités:
Anafranil (ATC Tricyclique) per os, voire IV si refus de tt per os…………NC
MAIS : pas de tricyclique chez les bipolaires !!!
ou
Effexor (IRSNA) per os……………………………………………………..……...NC
En l’absence de contre indication……………………………………… .NC
Surveillance de la tolérance et de l’efficacité……………………………NC
et du risque de virage maniaque…………………………………………NC

(IRS également acceptés dans cette indication)

•3) Traitement neuroleptique……………………………………………………...NC
Car anxiété importante, et surtout tant que durera le tableau delirant…..NC
Seuls Acceptés :Neuroleptiques atypiques …………………………….5 Pts
(Risperdal, Solian, Abilify ou Zyprexa)………………...…………………...........NC
Surveillance de la tolérance et de l’efficacité……………………………NC


Neuroleptiques atypiques (en France)
Risperdal Solian Zyprexa Abilify : En première intention
Leponex : En 3ème intention (1‰ d’agranulocytose)

En deuxième intention :•Autre neuroleptique atypique (sauf leponex) ou•Neuroleptique classique (ex :Haldol, car antiproductif

•4) Traitement hypnotique………………………………….…………………...…NC
Apparenté aux benzodiazépines, ex : Stilnox ou Imovane….…………...NC
Surveillance de la tolérance et de l’efficacité……………………………NC



Soit au total la prescription suivante :

Teralithe 250 mg cp selon lithemie
Effexor 50mg cp ½ cp 3 fois par jour, puis augmentation de 25 mg /J jusqu'à 150 mg/j
Risperdal sol. buv. 3ml par jour pendant deux jours, puis 4 ml par jour en une prise le soir
Stilnox 10 mg cp 1 cp au coucher si insomnie, systématique pendant quelques jours



Pour cette patiente, on aurait pu discuter, en première intention, d’un traitement par sismothérapie


Voila, il y a probablement des erreurs deci dela (et dans ce cas, merci de me les signaler),
mais l'idée generale etait:

bcp de points pour quelques items
items "fourre tout" non notés

Desolé pour la mise en page, sous word, c'etait tres beau...

[Nyaulactan]

Question conne : quand tu marques NC, ca signifit que la grille ne prévoit pas la réponse ou que tu ne dévoiles pas le nombre de point car la proposition n'a pas été citée ?

[garshn]

Je crois que c'est ce que ca ve dire : NC = Non comptabilisé

[Austin]

....ou non côté

[yanns]

deolé pour le retard, je l'avais oublié celui la..

NC= non coté
c'est à dire pour ce cas clinique, beaucoup de points pour les reponses importantes (et beaucoup de perte en cas d'oubli) et pas de point pour les tiroirs-bouchetrou

[yanns]

precision pour les pointilleux:

Envoyé par yanns

Question 2 Quel est le diagnostic syndromique ?................................................. .........10 Pts
Mélancolie délirante…….…………………………… ………………………………...…10 pts
avec délire de négation d’organe de Cotard….…………………………………⠀¦â€¦â€¦â€¦...NC
Ou Episode dépressif majeur sévère, avec caractéristiques psychotiques……….………...10 Pts (et non 15)

(fuck les 25 caracteres)

[MAC]

dans mon bouquin ya marqué qu'on peut mettre de l'ANAFRANIL IV pour traiter l'épisode dépressif majeur en surveillant un éventuel virage maniaque!
en asociation avec du théralithe en l'absence de CI etc....
est ce que quelqu'un peut m'aider??

PS: mon bouquin c'est le Gassman

[yanns]

-Chez un patient bipolaire, il faut eviter les tricycliques.
-Tout bipolaire doit etre traité par thymoregulateur, qu'il soit deprimé, maniaque ou euthymique
-Si patient deprimé: soit augmenter la posologie du thymoregulateur, soit ajouter un deuxieme thymoregulateur, soit mettre un antidepresseur
-Si on met un antidepresseur, il vaut mieux un IRS ou IRSNA (type Effexor) qu'un tricyclique
-Si le patient est melancolique, il vaut mieux IRSNA que tricyclique
-Il n'y a pas deux conferences de consensus internationales du tt de la depression du bipolaire qui disent la meme chose


A part ca, quelques nota bene:

-Ne pas faire confiance au livre que tu as cité (MAC) pour les traitements...

-la fonction "rechercher" est parfois utile

-Bon courage aux D4 !

[poch]

en fait c'était moi qui ai posté avec le pseudo de mac
mais merci de ta réponse!!

[poch]

Bon alors après vérification dans le poly national de psy,on utilise de l'Anafranil pour traiter un épisodes mélancoliques,dans le cadre d'un trouble bipolaire ou l'effexor
voilà